Etapa a treia a naşterii

Intervenţiile medicale în sarcină, travaliu şi nastere sunt bine documentate, iar consecinţele negative sunt bine cercetate. Şi totuşi, managementul medical al celei de-a treia etape a naşterii -intervalul de timp scurs între naşterea copilului şi eliminarea placentei - este, după părerea mea, şi mai perfid. Într-un moment în care Mama Natură dicteaza veneraţie şi extaz, noi avem injecţii, examinări, clamparea şi tragerea cordonului ombilical. În loc de căldura corpului şi contact piele-pe-piele, noi avem separare şi infăşare. Când timpul ar trebui să se opreasca în loc pentru acele momente eterne ale primului contact, în care mama şi bebelusul se îndrăgostesc profund, noi avem graba de a elimina placenta şi de a face curat pentru urmatorul "caz".

Gestionarea medicală a etapei a treia, care a fost dusă şi mai departe în ultimul deceniu, odată cu popularitatea procedurii "managementul activ al celei de-a treia etape" (vezi mai jos), are riscurile ei pentru mamă şi copil. Deşi marea parte a activităţii medicale urmăreşte să reducă riscul mamei de a sângera sau hemoragia post-partum (HPP) - care poate fi un eveniment grav - se pare că, la fel ca în cazul managementului activ al naşterii, abordarea medicală a travaliului şi a naşterii poate, de fapt, duce tocmai la problemele pe care ar trebui să le prevină.

Managementul activ creează, de asemenea, probleme specifice pentru mamă şi copil. Mai precis, folosirea managementului activ duce la privarea copilului de până la jumătate din volumul aşteptat de sânge. Acest sânge suplimentar, care ar trebui să infuzeze plămânii ce tocmai au început să funcţioneze, precum şi alte organe vitale, este aruncat odată cu placenta, ceea ce duce la posibile sechele precum dificultăţi respiratorii şi anemie, mai ales la copiii vulnerabili.

Hormonii în etapa a treia

Ca specie mamiferă, în virtutea faptului că avem glande mamare care produc lapte pentru copiii noştri, împărtăţim cu alte mamifere aproape toate caracteristicile travaliului şi ale naşterii. Avem în comun orchestraţia complexă a hormonilor naşterii, produşi adânc în creierul nostru mijlociu, pentru a ne ajuta şi, în ultimă instanţă, pentru a asigura supravieţuirea urmaşilor noştri.

Suntem ajutate la naştere de trei sisteme hormonale majore şi toate joacă un rol important şi în cea de-a treia etapa. Hormonul ocitocină declanşează contracţiile uterine care semnalează travaliul şi ne ajută să adoptăm comportamentul instinctiv de mamă. Endorfinele, calmantul natural al corpului, produc o stare alterată a conştiinţei şi ne ajută să suportăm durerea, iar hormonii "fugi-sau-luptă", adrenalina şi noradrenalina (epinefrina şi norepinefrina, cunoscuţi şi sub numele de catecolamine) ne dau explozia de energie de care avem nevoie ca să împingem copilul afară, în etapa a doua.

În cea de-a treia etapă continuă contracţiile puternice ale uterului, la intervale regulate de timp, sub influenţa continuă a ocitocinei. Fibrele musculare ale uterului se scurtează şi se retrag la fiecare contracţie, ducând la o micşorare graduală a dimensiunii acestuia, ceea ce ajută la dezlipirea placentei de locul în care a fost ataşata pe peretele uterin al mamei. A treia etapa este finalizată în momentul expulziei placentei.

Pentru noua mamă, a treia etapă este un moment în care culege roadele travaliului. Mama Natură oferă nivele de vârf ale ocitocinei, hormonul iubirii, şi ale endorfinelor, hormonii plăcerii, atât pentru mamă cât şi pentru bebeluş. Contactul piele-pe-piele şi primele încercări ale bebeluşului de a suge sporesc şi mai mult nivelul oxitocinei, întărind contracţiile uterine care ajută placenta să se separe şi uterul să se micşoreze. În acest fel, ocitocina contribuie la prevenirea hemoragiei şi, împreună cu alţi hormoni, la stabilirea legăturii strânse care va asigura grija şi protecţia mamei şi, prin aceasta, supravieţuirea bebeluşului.

În acest moment, nivelul mare de adrenalină din etapa a doua, care a menţinut mama şi bebeluşul într-o stare de alertă, scade drastic şi este necesară o atmosferă foarte caldă, pentru a contracara senzaţia de frig şi tremurul pe care le va avea femeia. Dacă mediul nu este bine încălzit şi/sau mama este îngrijorată sau distrasă, nivelul de adrenalina va rămâne ridicat şi va contracara efectele benefice ale ocitocinei asupra uterului, crescând astfel riscul de hemoragie.

Şi pentru bebeluş este foarte important ca nivelul hormonilor "fugi-sau-luptă" (aflat de asemenea la vârf în momentul naşterii) să scadă. Dacă, din cauza separării prelungite, aceşti hormoni nu sunt domoliţi prin contactul cu mama, bebeluşul poate intra în şoc psihologic, stare ce, potrivit autorului Joseph Chilton Pearce, va bloca activarea unor funcţii specifice ale creierului conform programării naturale pentru această etapă. Pearce crede că această separare a copilului de mamă după naştere este "cel mai devastator eveniment al vieţii, care ne lasă mutilaţi emoţional şi psihologic".

Ne putem întreba dacă nu cumva epidemia modernă a "stresului" - termen inventat de cercetători la începutul secolului XX - şi a bolilor asociate nu sunt decât un alt rezultat al practicilor curente legate de a treia etapă. Este ştiinţific plauzibil ca întreaga axă hipotalamică-pituitară-adrenalinică, ce mediază reacţiile la stres pe termen lung şi funcţia imunologică, precum şi reacţiile pe termen scurt de tipul fugi-sau-luptă, sa fie setată eronat pentru totdeauna de nivelul ridicat şi continuu al hormonului de stres care apare atunci când copiii nou-născuţi sunt separaţi, de rutină, de mamele lor.

În recenzia sa asupra studiilor "perioadei primare" (perioada dintre concepţie şi prima aniversare), Michel Odent ajunge la concluzia că interferenţele sau disfunctionalităţile apărute în acest interval afectează dezvoltarea capacităţii noastre de a iubi, care este în mod special vulnerabilă în preajma naşterii, fiind legată de sistemul hormonal al oxitocinei. Cercetări ale lui Jacobsen şi Raine, printre alţii, sugerează că tragediile contemporane precum suicidul, dependenţa de droguri şi criminalitatea violentă ar putea fi legate de probleme din perioada perinatală cum ar fi expunerea la medicamente, complicaţii la naştere şi separarea de mamă sau respingerea de către aceasta.

Un rol crucial al celor care asistă la naştere în această perioadă este de a se asigura că instinctele mamifere ale femeii sunt protejate şi valorificate de-a lungul sarcinii, a naşterii şi după aceea. Asigurarea unui contact nestingherit şi neîntrerupt între mamă şi bebeluş după naştere, reglarea temperaturii pentru a susţine mama cuprinsă de frisoane, contactul piele-pe-piele şi alăptarea, precum şi evitarea îndepărtării bebeluşului de mamă, pentru niciun motiv - acestea sunt practici raţionale, intuitive şi sigure, care ajută la sincronizarea sistemului nostru hormonal cu amprenta noastră genetică, oferind un maximum de succes şi de satisfacţie ambilor parteneri, în această sarcină decisivă a creşterii copiilor.

Copilul, cordonul ombilical şi managementul activ

Adaptarea la viaţa extrauterină este principala sarcină fiziologică pentru bebeluş în a treia etapă. În uter extraordinara placentă îndeplineşte funcţia plămânilor, a rinichilor, a stomacului şi a ficatului pentru bebeluşii nostri. Fluxul sanguin către aceste organe este minim până în momentul în care bebeluşul respiră prima dată, moment în care încep schimbări uriaşe în organizarea sistemului circulator.

În interiorul corpului copilului, pe parcursul a câtorva minute, sângele începe să fie deviat dinspre cordonul ombilical şi placentă şi, pe măsură ce plămânii se umplu cu aer, este absorbit în circulaţia pulmonară. Mama Natură ne asigură un rezervor în cordon şi în placentă care furnizează sângele suplimentar necesar pentru aceste sisteme pulmonare şi organice care abia încep să funcţioneze.

Transferul acestui rezervor din placentă în copil se petrece progresiv, sângele intrând în corpul bebeluşului cu fiecare contracţie a etapei a treia şi o parte întorcându-se în placentă între contracţii. Plânsul încetineşte infuzia de sânge, controlată, de asemenea, de constricţia vaselor de sânge din cordon - ambele implicând faptul că bebeluşul poate să regleze transfuzia conform propriilor nevoi.

Gravitaţia influenţează transferul sângelui, acesta desfăşurându-se optim atunci când bebeluşul rămâne la nivelul uterului sau sub acesta, până când încetarea pulsaţiilor cordonului ombilical arată că transferul este complet. Acest proces de " clampare fiziologică" durează de obicei 3 minute, dar poate fi mai lung sau se poate termina într-un singur minut.

Acest sistem elegant şi testat în timp, care asigură o cantitate optimă, dar nu standardizată, de sânge de transferat, devine inoperabil prin practica curentă de clampare timpurie a cordonului, de obicei în primele 30 de secunde de la naştere.

Clamparea timpurie a fost adoptată pe scară largă în obstretica occidentală, ca parte a pachetului cunoscut ca managementul activ al etapei a treia. Acesta presupune utilizarea unui agent oxitocinic - un medicament care, la fel ca ocitocina, determină uterul să se contracte puternic - administrat de obicei printr-o injecţie în coapsa mamei în timp ce se naşte copilul, clamparea timpurie a cordonului şi "tracţiunea controlată a cordonului ", adică tragerea de cordonul ombilical pentru expulzia cât mai rapidă a placentei.

Graba devine necesară, deoarece injecţia oxitocinică duce, în câteva minute, la contracţii foarte puternice care pot bloca placenta neexpulzată, făcând necesară o operaţie şi eliminarea manuală. Se credea de asemenea că, dacă cordonul nu este clampat înainte de începerea efectului oxitocinic, există riscul ca bebeluşului să îi fie pompat prea mult sânge din placentă, datorită contracţiilor puternice. Cercetările folosind metilergometrina indică faptul că utilizarea unui agent oxitocic grăbeşte transfuzia placentară către copil, dar, în cadrul acestui studiu, copiii nu au primit prea mult sânge.

Deşi scopul managementului activ este de a reduce riscul de hemoragie la mamă, "acceptarea pe scară largă a acestei practici nu a fost precedată de studii care să evalueze efectele privării nou-născuţilor de un volum semnificativ de sânge".

S-a estimat că procedeul de clampare precoce privează copilul de o cantitate de sânge între 54 şi 160 ml, care reprezintă până la jumătate din volumul total de sânge la naştere.

Clamparea cordonului înainte de prima respiraţie a bebeluşului duce la sacrificarea sângelui din alte organe pentru a se stabili transfuzia pulmonara (alimentarea cu sânge a plămânilor). Poate surveni decesul dacă nou-născutul este deja hipovolemic (cu volum redus de sânge).

Când bebeluşul este ridicat deasupra uterului înainte de clampare - de exemplu în timpul operaţiei de cezariană - sângele se va scurge înapoi în placentă din cauza gravitaţiei, făcând ca nou-născutul să primească un volum de sânge mai mic decât cel aşteptat. Consecinţa acestui fapt poate fi un risc crescut de probleme respiratorii. Diverse studii au arătat că acest risc, comun la bebeluşii născuţi prin cezariană, este eliminat dacă este permisă transfuzia placentară completă.

Bebeluşul al cărui cordon este clampat prematur pierde, de asemenea, fierul din acel sânge - clamparea timpurie a fost legată de un risc crescut de anemie în primii ani de viaţă.

Aceste sechele ale clampării timpurii erau recunoscute încă din anul 1801, când Erasmus Darwin scria: Un alt lucru foarte dăunător pentru copil este legarea şi tăierea timpurii a sforii buricului; care ar trebui întotdeauna lăsată nu numai până când copilul a respirat de câteva ori, ci până când încetează orice pulsaţie a cordonului. Altfel, copilul este mult mai slăbit decât ar trebui, din moment ce o parte din sângelecare ar fi trebuit să ajungă la el este lăsat în placentă.

În cadrul unui studiu, bebeluşii prematuri care au beneficiat de o clampare întârziată - cu doar 30 de secunde - au avut mai puţină nevoie de transfuzii, probleme respiratorii mai puţin grave şi indicaţii de rezultate mai bune pe termen lung, în comparaţie cu cei al căror cordon a fost clampat imediat.

Unele studii au semnalat un risc crescut de policitemie (mai multe celule roşii în sânge) şi de icter fiziologic atunci când cordonul este clampat mai târziu. Policitemia poate fi benefică prin aceea că mai multe celule roşii înseamnă mai mult oxigen adus în ţesuturi. Riscul ca policitemia să cauzeze îngroşarea sângelui (sindromul hipervâscozităţii), folosit deseori ca argument împotriva clampării târzii a cordonului, pare să fie neglijabil la copiii sănătoşi. Icterul fiziologic se produce aproape sigur atunci când copilul îşi primeşte porţia întreagă de sânge şi este cauzat de descompunerea excesului normal de sânge, care produce bilirubină, pigmentul care dă aspectul galben al copilului cu icter. Nu există însă nicio dovadă a unor efecte adverse ale acestui icter uşor. Dimpotrivă, icterul, care apare la aproape toţi nou-născuţii într-o oarecare măsură, poate fi chiar benefic, datorita proprietăţilor sale puternic antioxidante.

Clamparea precoce a cordonului mai are şi dezavantajul de a priva copilul de sângele placentar bogat în oxigen, pe care Mama Natură îl pune la dispoziţie pentru a alimenta bebeluşul până când este stabilită respiraţia. În situaţii de criză - de exemplu, dacă nou-născutul are nevoie de câteva minute pentru a respira singur - acest rezervor de sânge oxigenat îl poate slava, dar, în mod ironic, practica standard este de a taia cordonul imediat dacă este necesară resuscitarea.

Circulaţia placentară funcţionează, atunci când cordonul este intact, ca un canal pentru orice medicament administrat mamei, fie în timpul sarcinii, în travaliu sau în a treia etapa. Garrison (comunicare personală) raportează ca Narcanul, un medicament care îi este necesar câteodata copilului pentru a contracara efectul sedativ al medicaţiei analgezice, precum petidina (Demorol), dată mamei în travaliu, poate fi administrat eficient prin venele mamei, în etapa a treia, trezind nou-născutul în câteva secunde.

Descoperirea recentă a proprietăţilor uimitoare ale sângelui ombilical, în special celulele stem pe care le conţine, creşte nevoia de a-i asigura nou-născutului o porţie întreagă din acesta. Aceste celule apar numai în această etapă a dezvoltării şi vor migra către măduva osoasă a bebeluşului curând după naştere, transformându-se în diverse tipuri de celule hematoformatoare.

Managementul activ şi mama

Managementul activ (administrarea de oxitocinice, clamparea precoce şi tracţiunea controlată a cordonului) reprezintă o altă extindere a amestecului în etapa a treia, care a început la mijlocul secolului al XVII-lea, când barbaţii care asistau naşterile au început să oblige femeile să stea în pat, iar clamparea cordonului ombilical a fost introdusă pentru a cruţa aşternuturile.

Tracţiunea cordonului a fost recomandată pentru prima dată de Mauriceau în 1673, din teama că uterul s-ar putea închide înainte ca placenta să fie expulzata în mod spontan. De fapt, postura culcată (întinsă în pat), folosită tot mai mult sub supravegherea doctorilor, înseamnă că o expulzie spontană a placentei este mai puţin probabilă: poziţia în picioare, folosită în mod tradiţional de femei şi de moaşe favorizează căderea placentei, cu ajutorul gravitaţiei.

Primul oxitocinic utilizat medical a fost ergotul, derivat dintr-o infecţie fungică a secarei. Ergotul se folosea de către moaşele europene în secolele XVII şi XVIII. Utilizarea lui era, însă, limitată de toxicitatea sa. În anii 1930 a fost rafinat şi transformat în ergometrină, iar spre sfârşitul anilor 1940 unii doctori îl utilizau preventiv, nu numai terapeutic, pentru hemoragia post-partum. Posibilele efecte adverse ale derivatelor ergotului includ creşterea tensiunii arteriale, greaţă, vomă, dureri de cap, palpitaţii, hemoragie cerebrală, stop cardiac, convulsii şi chiar deces.

Ocitocina sintetică, care imită efectele ocitocinei naturale asupra uterului femeii însărcinate, a fost comercializată prima dată în anii 1950 şi a înlocuit în mare ergometrina, deşi un medicament combinat, numit sintometrină, este încă utilizat, mai ales în situaţii de hemoragie severă. Syntocinonul (medicamentul oxitocinic) provoacă o creştere în intensitate a contracţiilor, în timp ce ergometrina provoacă o singură contracţie mare şi "tonică", care măreşte riscul de blocare a placentei. Ergometrina intervine, de asemenea, în procesul de separare a placentei, crescând riscul de separare placentară parţială.

Recent, managementul activ a fost proclamat drept "practică obişnuită de gestionare aleasă pentru femeile însărcinate cu un singur copil cu naştere vaginală în maternitate", mai ales datorită rezultatelor studiului Hinchingbrooke, care compară managementul activ cu cel "expectativ" (fiziologic).

În acest studiu, care a inclus numai femei cu risc scăzut de hemoragie, managementul activ a fost asociat cu o rată de hemoragie post-partum (pierdere de sânge de mai mult de 500 ml) de 6.8%, comparativ cu 16.5% pentru managementul expectativ (non-activ). Rata de hemoragie post-partum severă (pierdere mai mare de 1000 ml) a fost mică în ambele grupe - 1.7% pentru cel activ şi 2.6% pentru cel expectativ.

Autorii notează în continuare că, conform acestor cifre, zece femei ar avea nevoie de management activ pentru a preveni o singură hemoragie post-partum. Ei adaugă:"unele femei pot avea un risc personal de HPP mic, fără importanţă comparativ cu efectele intervenţiei în ceea ce ar fi fost, altfel, o naştere fără complicaţii, în timp ce altele pot dori să se ia toate măsurile pentru a preveni HPP"

Citind acest document, trebuie să ne întrebăm cum de aproape 1 din 6 femei au sângerat după ce li s-a aplicat un management "fiziologic" şi dacă nu cumva una sau mai multe componente ale practicilor obstreticii moderne nu a crescut, de fapt, rata hemoragiilor.

Botha a asistat la peste 26000 de naşteri ale femeilor Bantu, pe parcursul a peste 10 ani, şi raportează că "rareori s-a văzut o placentă blocată " , iar "transfuzii de sânge pentru hemoragie post-partum nu au fost niciodată necesare". Femeile Bantu expulzează şi copilul şi placenta din poziţia ghemuită, iar asupra cordonului nu se acţionează până când placenta nu este expulzată, cu ajutorul gravitaţiei.

Există unele dovezi că practica clampării cordonului, care nu este adoptată de culturile indigene, contribuie atât la HPP cât şi la blocarea placentei, prin reţinerea sângelui (în jur de 100 ml) în placentă. Aceasta duce la mărirea în volum a placentei, iar uterul nu se poate contracta suficient şi eficient, expulzia devenind mai dificilă.

Alte practici occidentale care pot contribui la riscul de HPP includ utilizarea ocitocinei pentru declanşarea şi grăbirea travaliului, epiziotomia sau trauma perineală, utilizarea forcepsului, cezariana şi cezariana prematură (datorită problemelor placentare).

Gilbert notează că ratele de HPP din spitalul ei din Marea Britanie s-au dublat, de la 5% între 1969-1970, la 11% între 1983-1985, şi concluzionează: "schimbările procedurilor din sala de naştere din ultimii 20 de ani au avut ca rezultat reapariţia HPP ca problemă semnificativă ". Mai exact, ea leagă riscul crescut de sângerare de inducţia naşterii folosind oxitocina,de utilizarea forcepsului, de primul şi al doilea stagiu prelungite (dar nu de împinsul prelungit) şi de utilizarea epiduralei, care creşte şansele să fie utilizat forcepsul şi să aibă loc o etapă a doua prelungită.

Aşa cum s-a remarcat, practicile occidentale nu facilitează mamei propria producţie de ocitocină şi nici nu se acordă atenţie reducerii nivelului de adrenalină în minutele imediat după naştere, situaţii care sunt, din punct de vedere fiziologic, apte de a îmbunătăţi contracţiile uterine şi, deci, de a reduce hemoragia.

Clamparea cordonului, în special într-un stadiu incipient, poate duce la forţarea sângelui suplimentar blocat în placentă, datorită contracţiilor, înapoi în circuitul sangvin al mamei. Această hemoragie feto-maternă (HFM) creşte probabilitatea unor viitoare incompatibilităţi de grupă sangvină, care se întâmplă atunci când sangele bebeluşului intră în fluxul de sânge al mamei, cauzând o reacţie imunologică ce se poate reactiva la o următoare sarcină, distrugând celulele de sânge ale copilului şi cauzând anemie sau chiar deces.

Utilizarea ocitocinei, care intensifică contracţiile, fie în timpul travaliului, fie în etapa a treia, a fost legată, de asemenea, de un risc crescut de HFM, precum şi de probleme de incompatibilitate de grupă sangvină.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în publicaţia proprie Îngrijirea în naşterea normală: ghid practic din 1996, argumentează:"Pentru o populaţie sănătoasă (asa cum este situaţia în majoritatea ţărilor dezvoltate), pierderea de sânge post-partum de până la 1000 ml poate fi considerată fiziologică şi nu necesită alt tratament în afară de ocitocinice "

Privitor la ocitocina de rutină şi la tracţiunea controlată a cordonului, OMS avertizează:"recomandarea unor asemenea politici ar presupune ca beneficiile acestui tip de management să compenseze riscurile, dacă nu chiar să le depăşească, inclusiv pe cele rare, dar serioase ce se pot manifesta în viitor".

Alegerea unei etape a treia naturale

A alege să previi administrarea de rutină a oxitocinei, clamparea târzie (sau deloc), expulzarea placentei prin efort propriu, toate acestea necesită o bună chibzuinţă, angajament, precum şi alegerea unor asistenţi la naştere care să aibă experienţă şi să se simtă confortabil cu aceste alegeri.

Totuşi, o etapă a treia naturală este chiar mai mult de atât - trebuie să asigurăam respectul pentru procesele emoţionale şi hormonale prin care trec atât mama cât şi copilul, amintindu-ne unicitatea acestui moment. Michel Odent subliniază importanţa de a nu întrerupe, nici măcar prin cuvinte, şi consideră că,în mod ideal, proaspăta mămică se simte neobservată şi neinhibată în prima ei întâlnire cu bebeluşul. Acest nivel de neinterferenţă este neobişnuit, chiar şi în naşterile acasă sau în centrele de naştere.

A treia etapă reprezintă o primă întâlnire, care creează o amprentă puternică asupra relaţiei dintre mamă şi copil. Atunci când amândoi sunt neafectaţi de medicaţie şi liniştiţi, pe deplin prezenţi şi alerţi, sunt atinse noi posibilităţi şi descoperim mai mult despre noi înşine şi despre originile sacre ale capacităţii noastre de a iubi.

Această lucrare a fost publicată în cartea Lotus Birth de Shivam Rachana, Greenwood Press, Melbourne, Australia, 2000.