Cercetări recente

SUPTUL INIŢIAL

Poate că cel mai relevant exemplu este abilitatea nou născutului, plasat în linişte pe abdomenul mamei, de a se târî treptat spre sânul ei, de a găsi mamelonul şi de a începe să sugă. Dacă mama nu a primit medicaţie analgezică pe durata travaliului şi naşterii şi copilul este uscat temeinic, plasat pe abdomenul ei, menţinut cald cu căldura corpului ei şi un prosop, şi dacă nu este luat de la mamă în următoarele 60 de minute, de regulă copilul începe o succesiune de cinci secvenţe care se vor finaliza cu o ataşare adecvată la mamelonul mamei. În primele 20 de minute, nou născutul se odihneşte şi îşi priveşte mama din când în când. După 30 până la 45 de minute copilul începe să îşi mişte gura şi să îşi lingă buzele; copilul începe să saliveze. Copilul începe să se mişte lent înainte, să îşi mişte capul dintr-o parte în alta şi îşi deschide larg gura lângă mamelon. Se pare că ceea ce îl ghidează pe copil este mirosul mamelonului. Când sânul drept este spălat copilul se îndreptă spre sânul stâng.

Într-un grup în care mamele nu au primit medicaţie analgezică şi ai căror copii nu au fost luaţi de lângă ele în prima oră de viaţă pentru baie, administrare de vitamina K sau aplicare unor unguente oftalmice 15 sau 16 copii au fost observaţi făcând această "excursie" pe cont propriu şi începând să sugă eficient. Alături de altele de acelaşi fel, aceste observaţii i-au făcut pe cercetători să pună sub semnul întrebării prcaticile tradiţionale referitoare la getionarea copilului şi a mamei imediat după naştere. Acest proces nou descoperit sugerează că nou născutul, după ce îşi revine după stresul naşterii, începe să sugă şi este gata să mănânce la un moment convenabil, când ea sau el este pregatit/ă.

ASPECTELE FIZIOLOGIE ALE CONTACTULUI PRECOCE MAMĂ-COPIL

Cercetătorii suedezi au arătat că nou născutul normal, când este uscat şi pus gol pe pieptul mamei şi acoperit cu o pătură, îşi va menţine temperatura corporală la fel de bine ca acei copii plasaţi în aparate sofisticate de menţinere a temperaturii corpului, care presupun separarea mamei de copil atunci când sunt folosite. Aceiaşi cercetători au găsit că atunci când nou născuţii sunt plasaţi în contact piele la piele cu mamele lor în primele 90 de minute după naştere, plâng extrem de puţin (dacă o fac) în comparaţie cu copiii care au fost uscaţi, înveliţi într-un prosop şi puşi într-un pătuţ. Se pare că fiecare din aceste elemente - abilitatea copilului de a se târî, plânsul puţin când se află lângă mamă şi capacitatea de încălzire a pieptului mamei sunt adaptative - şi au evoluat genetic cu peste 400.000 de ani în urmă pentru a ajuta la menţinerea copilului în viaţă.

Când nou născutul suge la sân, se produce o secreţie masivă de 19 hormoni gastrointestinali diferiţi atât în corpul copilului cât şi în cel al mamei, inclusiv colecistochinină şi gastrină care stimulează creştrea vililor intestinali atât la copil cât şi la mamă. Aceasta va creşte suprafaţa de absorbţie a caloriilor cu fiecare masă. Stimulii pentru această eliberare hormonală sunt în legătură cu mamelonul mamei şi gura copilului. Aceste răspunsuri au fost esenţiale pentru supravieţiuirea cu milioane de ani în urmă, când perioadele de foamete erau mult mai frecvente înainte de dezvoltarea agriculturii moderne şi de posibilitatea depozitării cerealelor. Aceste noi rezultate ale cercetărilor explică unele dintre procesele fiziologice de bază şi oferă sprijin suplimentar pentru importanţa a doi din cei Zece Paşi pentru o alăptare de succes pe care îi promovează uni ca parte a Iniţiativei Spital Prieten al Copilului pentru creşterea ratei de alăptare: 1) contact precoce al mamei şi copilului, cu oportunitatea oferită copilului de a suge în prima oră după naştere 2) plasarea mamei şi copilului în rooming-in pe toată durata şederii în maternitate.

CONTACTUL PRECOCE ŞI ABANDONUNL

După introducerea Iniţiativei Spital Prieten al Copilului în maternităţile din întraga lume au fost făcute observaţii neaşteptate. In Tailanda, într-un spital unde un număr alarmant de copii erau abandonaţi de mamele lor, introducerea sistemului of rooming-in, contactul precoce şi suptul în prima oră după naştere au redus semnificativ numărul anual de abandonuri de la 33/10.000 naşteri la 1/10.000 naşteri. Observaţii similare au fost făcute în Rusia, Filipine şi Costa Rica atunci când au fost introduse sistemul rooming-in şi contactul precoce.

Aceste raporate sugerează că evenimentele din prima oră şi primele zile după naştere au o semnificaţie specială şi reprezintă dovezi suplimentare că primele ore şi zile din viaţă sunt o perioadă sesibilă pentru mamă. Aceasta se datorează în parte interesului special pe care îl are mama în speranţa că nou născutul o va privi şi în parte interacţiunii cu comportamentul copilului în prima oră de viaţă pe durata perioadei de stare de vioiciune liniştită. În acest moment iniţiat se stabileşte o frumoasă conexiune între interesul mamei pentru ochii copilului şi abilitatea copilului de a interacţiona şi de a privi ochi în ochi. O posibilă cheie de a înţelegere ceeea se întâmplă din punct de vedere fiziologic în primele minute şi ore vine de la cercetătorii care au observat că dacă buzele copilului ating mamelonul mamei în prima oră de viaţă, mama va decide să îşi păstreze copilul cu ea în cameră cu 100 de minute mai mult, în fiecare zi de spitalizare în comparaţie cu o mamă care a stabilit contactul cu copilul ceva mai târziu.

ELIBERAREA DE OXITOCINĂ

La oi, dilataţia cervicală pe durata naşterii duce la eliberarea de oxitocină la nivelul creierului, care, acţionând asupra receptorilor locali, pare să aibă un rol important în iniţierea comportamentului matern şi facilitează lăgeătura dintr mamă şi copil. La specia umană există o barieră sanguină la nivelul creierului, care permite trecerea doar a unei mici cantităţi de oxitocină din sânge în celulele creierului. Cu toate acestea multiplii receptori cerebrali pentru oxitocină sunt stimulaţi de oxitocina produsă la nivel cerebral. Nivele crescute de oxitocină cerebrală se traduc printr-o uşoară somnolenţă, euforie, un prag crescut pentru durere şi sentimente de mare iubire pentru copil. Se pare că pe durata alăptării nivelele crescute de oxitocină în fluxul sanguin se corelează şi cu nivele crescute de oxitocină cerebrală, femeile care au nivele crescute de oxitocină sanguină fiind cele mai somnoroase.

Măsurători ale oxitocinei din plasma sanguină la 18 femei sănătoase cărora li s-a pus copilul pe piept în contact piele la piele imediat după naştere, au arătat creşteri semnificative în comparaţie cu nivelul prepartum şi revenirea la nivelele prepartum după 60 de minute. Pentru majoritatea femeilor un al doilea vârf semnificativ şi spontan al creşterii oxitocinei s-a înregistrat la 15 minute după naştere, la expulzia placentei. Cele mai multe mame au înregistrat câteva vârfuri de oxitocină în prima oră după naştere. Eliberarea importantă de oxitocină după naştere şi cu ocazia alăptării nu doar ajută contracţia uterului pentru a preveni hemoragia dar poate intensifica legătura dintre mamă şi copil. Aceste rezultate pot explica unele observaţii făcute în Franţa şi secolul al XIX-lea când multe mame îşi abandonau copiii. Mamele sărace care îşi alăptau copilul cel puţin 8 zile, rareori îl abandonau. Se emite ipoteza că în această perioadă de început se desfăşoară între mamă şi copil o cascadă de evenimente care îi conectează şi asigură dezvoltarea viitoare a ataşamentului dintre ei. Remarcabila schimbare în comportamentul matern produs doar de atingerea mamelonului de către copil, sistemul de rooming-in; şi nivelele crescute de oxitocină maternă la scurt timp după naştere, în conexiune cu ştiutele mecanismle senzoriale, fiziologice, imunologice şi comportamentale, cu toate contribuie la crearea ataşamentului dintre părinte şi copil.

PROMOVAREA CONTACTULUI PRECOCE ŞI PRELUNGIT

Deşi continuă dezbaterea privind interpretarea şi semnificaţia multor studii privind efectele contactului precoce şi prelungit asupra conexiuniii dintre mame şi taţi şi copil, toate părţile sunt de acord că părinţilor trebuie să li se ofere o astfel de perioadă de contact cu copilul lor. În trecerea lor în revistă asupra practicilor de obstetrică şi neonatologie, Thompon şi Westrich au ajuns la următoarele concluzii cu privire la această perioadă sensibilă:

"Nu s-a găsit nici o dovadă care să sugereze că restricţionarea interacţiunii precoce dintre mamă şi copil, care a fost o practică extrem de comună a îngrijiri femeilor care nasc în spital, are vreun efect benefic. Dimpotrivă, toate dovezile disponibile arată că aceste politici restrictive au efecte nedorite. Datele sugerează ipoteza plauzibilă că femeile cu statut socioeconomic scăzut pot fi în mod deosebit vulnerabile la efectele adverse ale efectelor restricţionării contactului cu copiii lor."

"S-a considerat surprinzător că această perturbare a interacţiunii dintre mamă şi copil în perioada postnatală imediată poate duce unele femei pe calea eşecului alăptării şi a unui comportament alterat faţă de copiii lor. Pediatrii, psihologii şi alţii au dezbătut îndelung aceste idei. Şi totuşi, scepticimul unora dintre ei nu trebuie să reprezinte perpetuarea şi fundamentarea unor practici spitaliceşti care duc la separarea nedorită a mamelor de copiii lor. În lumina dovezilor că aceste politici sunt dăunătoare ele trebuie schimbate cât mai urgent."

O altă intervenţie promiţătoare a for raportată de Anisfeld care a observat o incidenţă scăzută a comportamentului de ataşament securizant la vârsta de 1 an la populaţia urbană săracă unde cele mai multe dintre mame îşi aşează copilul în scaune de plastic dur, pe durata primului an de viaţă. În societăţile nonindustrializate unde cei mai mulţi dintre copii sunt purtaţi pe corpul mamei pe durata zile şi dorm cu mama pe durta nopţii, copiii plâng semnificativ mai puţin. De aici s-a dedus că un contact fizic între mamă şi copil de durată mai mare creşte sensibilitatea maternă la semnalele copilului şi, prin aceasta, creşte responsivitatea acesteia. Anisfeld şi asociaţii au condus un studiu randomizat în care ungrup de copii a fost purtat pe corpul mamei într-un suport moale şi un alt grup de copii au fost puşi pe scaune tari pentru copii, care ofereau un contact mai redus. Când copiii au fost evaluaţi acasă, la trei luni, de observatori neinformaţi aupra studiului, aceştia au relatat că mamele care foloseau suporturile moi interacţionau mai mult şi erau mai sensibile la semnalele copiilor lor. Când toţi copiii au ajuns la vârsta de 13 luni, s-a aplicat testul Ainsworth la situaţii nefamiliare: 83% dintre copiii purtaţi în suportul moale demostrau un ataşament securizant, în comparaţie cu doar 39% dintre copii din grupul delor care folosiseră scaunele tari.

Efectele semnificative ale primelor ore şi zile sunt explicate de observaţiile lui Winnicott, care a relatat despre starea mentală specială a mamei în perioada perinatală, care implică o mare sensibilitate la centrarea pe nevoile copilului ei. El spune că această stare de "preocupare maternă primară" începe aproape de sfârşitul sarcinii şi continuă câteva săptămâni după naşterea copilului. Pentru a dezvolta şi menţine această stare, o mamă are nevoie de sprijin şi un mediu protectiv. Această preocupare specială şi deschiderea mamei către copilul ei sunt factorii cheie în procesul de stabilire a ataşamentului dintre mamă şi copil. Winnicott scria că: "Doar o mamă sensibilizată în felul pe care l-am descris se poate pune în locul copilului şi poate simţi ce simte acesta şi astfel să satisfacă nevoile copilului. În starea de "preocupare maternă primară" mama este mai bine pregătită să observe ceea ce semnalizează şi să îi ofere ceea ce el/ea solicită, lucru care reprezintă sarcina ei principală. Dacă ea percepe nevoile copilului ei şi le răspunde adecvat şi la timp, între mamă şi copil se va stabili un tipar de interacţiuni sincronizate şi reciproc satisfăcătoare. Ipoteza noastră este că, dacă perechea mamă-copil va continua acest tipar al "dansului" zi după zi, copilul va dezvolta mult mai frecvent un ataşament securizant, cu abilitatea de a fi liniştit în prezenţa persoanei de îngrijire şi cu dorinţa de a explora şi controla mediul atunci când persoana de îngrijire este prezentă. O caracteristică a ataşamentului securizant este că, dacă este prezent la vârsta de un an, de regulă persistă pe toată durata copilăriei şi în viaţa de adult."

Cu toate că în ultimii 10 ani s-au produs multe schimbări în domeniul îngrijirilor perinatale, este evident că mai multe schimbări sunt necesare, inclusiv generalizarea contactului precoce piele la piele şi a sistemului rooming-in pentru toate mamele sănătoase. În plus este nevoie de extinderea cercetărilor pentru a descoperi cum se dezvoltă sincronizarea dintre mamă şi copil şi dacă acordarea timpurie o conduce pe o mamă care este responsivă, atentă şi sensibilă către semnalele şi nevoile unice ale copilului ei. Se pare că acest tip de comportament matern în primul an de viaţă va conduce mai frecvent la un ataşament securizant şi un comportament independent adecvat la un copil care va dezvolta un sentiment fundamental de încredere în lumea înconjurătoare.

Taţii

Multe mame îşi doresc ca taţii să fie prezenţi la naşterea copilului şi de asemnea mulţi taţi şi-au exprimat dorinţa de asista pe durata travaliului şi naşterii. Acest lucru arată că cei mai mulţi dintre taţi sunt gata să aibă un contact timpuriu cu nou născutul. Cercetările au arătat că îngrijirile oferite de taţi şi interacţiunile afectuoase dintre aceştia şi copil sunt mai crescute în primele trei luni de viaţă dacă tatăl îşi dezbracă sugarul, îi schimbă scutecele şi dacă l-a privit "în faţă" în prima oră după naştere. Împărtăşirea unei experienţe de intimitate la naşterea copilului şi ulterior, îi ajută pe taţi se se simtă mai apropiaţi de partenerele lor. Mai ales taţii adolescenţi sau foarte tineri sunt frecvent nepregătiţi să stabileacă o unitate familială, cu slabele lor abilităţi parentale, imaturitate, implicare fluctuantă cu mama şi copilul şi cu venitul redus. Cercetările au arătat că dacă taţii copiilor mamelor adolescente participă la vizitele prenatale şi asistă la travaliu şi naştere, va fi semnificativ mai probabil să îşi viziteze lunar sau mai des copilul în primii doi ani de viaţă ai acestuia.[1]

Nou născuţii prematuri şi bolnavi

Părinţii care au un copil prematur sau bolnav au în general două stiluri diferite de a face faţă situaţiei şi de a se adapta la stres. Unii se devotează total copilului şi menţin o implicare intensă. Alţii aleg un proces mai lent de cunoaştere în care se bazează mult pe îngrijirile oferite de experţi şi îşi exprimă temerile, anxietatea şi uneori negarea înainte de a accepta un copil supravieţuitor. Părinţii trebuie să reconcilieze imaginea mentală idealizată a copilului aşteptat cu realitatea unui copil mic, slab şi sfrijit. Este dificil pentru ei să aprecieze că acest copil va creşte şi va deveni un tânăr normal, viguros şi putenic.

Als şi colegii au elaborat un instrument sensibil de evaluarea nevoilor speciale ale prematurilor. Având aceste informaţii, se poate evalua un plan individualizat de îngrijire, luând în considerare prin ceea ce trece copilul în unitatea de terapie intensivă, atunci când este asistat de un adult. Temperatura corporală a copilului este menţinută mai bine de temperatura corpului mamei sau al tatălui, cu capul acoperit de o căciulită şi acoperit cu o pătură uşoară. Nivelul de P0₂ al copilului este mai mare când acesta se află în contact piele la piele cu unul din părinţi pentru perioade de 2 - 3 ore în fiecare zi.

După experienţa contactului piele la piele mamele se simt mai încrezătoare la spital şi le va creşte producţia de lapte. De asemenea contactul piele la piele este foarte util pentru mame în maternitate dar datele încă nu sunt suficiente pentru trimiterea la domiciliu a mamelor cu prematuri foarte mici folosing metoda cangurului.

În unele ţări, mamele se află în saloane aflate în imediata vecinătate a unităţii de terapie intensivăunde este plasat copilul lor sau chiar in rooming-in. Acest aranjament permite mamelor să se implice mai mult în îngrijirea copiilor lor, le ajută să producă mai mult lapte, reduce timpul de îngrijire alocat de personal şi le oferă ocazia de a discuta cu alte mame aflate în aceeaşi situaţie şi de a se sprijini reciproc. Este important ca pe durata şederii în spital mama să fie considerată principalul furnizor de îngrijire al copilului iar personalul medical să funcţioneze ca şi consultanţi. Aceasta o va ajuta pe mamă să îşi dezvolte abilităţile de îngrijire şi să îşi crească încrederea în ea.

Principile formării ataşamentului uman

Studii şi observaţii făcute în ultimii 30 de ani au dus la formularea unor principii care guvernează formarea ataşamentului părinţilor faţă de copilul lor. Forţa demonstrativă a datelor pentru fiecare principiu variază şi ea poate proveni din experienţele clinice sau din rezultatele unor cercetări.

1. Monotropia. Acesta este un termen introdus de John Bowlby pentru procesul de ataşament care permite mamei şi tatălui să se ataşeze de un copil la un moment dat. Cu gemenii nu este neobişnuit ca iniţial tatăl să se atşeze de un copil şi mama de celălalt.

2. Iubirea este un proces biunivoc. Pe durata dezvoltării ataşamentului mamei faţă de copilul ei, este important ca şi copilul să răspundă mamei prin semnale cum ar fi mişcări ale corpului sau ochilor.

3. Pentru adulţi este greu să trecă simultan prin procese de ataşament şi dez-ataşare; aceasta însemnă că este dificil să se ataşeze de o persoană în timp ce jelesc pierderea sau ameninţare cu pierderea aceleiaşi sau unei alte persoane. Aceasta însemnă că atunci când unul din gemeni moare, este greu pentru părinţi să se ataşeze de copilul rămas în viaţă. Sau părinţilor le este greu să se ataşeze de un copil care este în pericol să moară.

4. Timp de intimitate. La fel cum adulţii au nevoie de intimitate pentru a face dragoste, părinţii au nevoie de timp şi intimitate pentru a se îndrăgosti de copilul lor nou născut.

5. Cu cât mai mult ajutor fizic şi emoţional primeşte mama pe durata sarcinii, travaliului şi perioadei postpartum, din partea rudelor şi a personalului medical, cu atât mai multă dragoste şi atenţie îi poate oferi ea copilului.

6. Cele mai multe dintre societăţi oferă femeilor un sprijin social puternic pe durata sarcinii, travaliului, naşterii şi mai ales în săptămânile sau lunile următoare când femeile sunt ajuate să se hrănească, sunt protejate şi izolate astfel încât să înceapă să alăpteze cu succes şi să îşi cunoască nou născutul.

Recomandări

1. Pe durata travaliului şi naşterii, fiecare mamă trebuie să aibă posibilitatea să aibă un sprijin fizic şi emoţional continuu, oferit de o femeie instruită, care să aibă grijă de ea, pe lângă partenerul ei (recomandarea Grupului de Studiu Perinatal de la Oxford, în Anglia şi de Societatea Canadiană de Obstetrică).

2. Ori de câte ori este posibil, medicaţia analgezică şi epidurală va fi evitată pentru a nu interfera cu abilitatea copilului de a se ataşa de areola mamei şi de a suge cu succes.

3. Imediat după naştere şi după ştergere temeinică, un copil cu un scor Apgar bun şi care pare normal trebuie pus în contact piele la piele cu mama şi ambii acoperiţi cu o pătură. În prima oră copilul nu trebuie luat pentru baie, cântărire, administrarea de vitamina K sau medicaţie oculară. Copilului trebuie să i se permită să decidă când va începe primul supt.

4. Saloanele de supraveghere pentru nou născuţi sănătoşi trebuie închise. Toţi copiii trebuie plasaţi în rooming-in cu mamele lor pe durata scurtei spitalizări, cu excepţia situaţiei în care mama sau copilul au nevoie de terapie specială.

5. Contactul precoce şi continuu al mamei şi copilului pare să scadă durata abandonului şi să crească durata şi succesul alăptării. Toate mamele trebuie să înceapă să alăpteze în prima oră, să alăpteze frecvent şi să fie încurajate să alăpteze exclusiv cât de mult pot, chiar dacă plănuiesc să se întoarcă la lucru. Ele trebuie învăţate în maternitate să se mulgă şi să lase lapte muls pentru copil pentru a fi oferit de persoana care îl va îngriji

6. Când copilul este mic, prematur sau bolnav părinţilor trebuie să li se permită să jelească pierderea copilului imaginar perfect pe care îl aşteptau, înainte de li se cere să stabilească o legătură cu copilul real pe care vor trebui să îl îngrijească.

[1] Aceasta pentru situaţiile când mama adolescentă este mamă singură.